Jumat, 29 Juli 2016

Kumpulan Formulir Perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Ahli Gizi DIY




KUMPULAN FORMULIR
Perpanjangan
Surat Tanda Registrasi (STR) Ahli Gizi DIY



Disalin dari buku

Tata cara perpanjangan
Surat Tanda Registrasi (STR) Ahli Gizi DIY
(Surat Edaran DPD PERSAGI DIY
Nomor: 0644/DPD_PERSADI_DIY/VII/2016 tanggal 29 Juli 2016)

DEWAN PIMPINAN DAERAH 
PERSATUAN AHLI GIZI INDONESIA (PERSAGI) 
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

==============================================================

FORMULIR 1.
PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO TENAGA GIZI UNTUK PERPANJANGAN STR



Kepada Yth :
Ketua Tim Verifikasi Dokumen Portofolio
Perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Ahli Gizi DIY
di   Yogyakarta


Yang bertanda tangan dibawah ini :

1
NAMA *)
:

2
Ijazah terakhir/Lulus tahun/Nomor register ijazah
:

3
Tempat/tanggal lahir
:

4
Jenis Kelamin
:

5
Nomor Anggota Persagi 
:

6
Nomor STR terakhir 
:

7
Tempat kerja
:

8
Jabatan
:

9
Alamat tempat kerja
:

10
Telepon tempat kerja
:

11
Alamat surat menyurat
:

12
Nomor telepon/hand phone yang bisa dihubungi
:


Bersama surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapat penilaian portofolio kegiatan profesi gizi yang sudah saya lakukan dalam periode 5 tahun mulai tahun .............. sampai dengan tahun........

Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, dan apabila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen tersebut tidak syah sesuai aturan yang berlaku maka saya bersedia menerima resiko akibatnya.
............................ , …………………..

Pemohon ,




....................................................

Keterangan :
*) Ditulis dengan huruf kapital disertai gelar






FORMULIR 2.
PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
(dilampiri bukti-bukti dokumen asli/bukan fotokopi)
PERIODE TAHUN :  …………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1
NAMA
:

2
Unit Kerja
:

3
Jabatan
:

4
Nomor Anggota PERSAGI
:

5
Nomor STR
:

6
Tanggal berakhir STR
:

7
Periode Penilaian
:


Mengajukan penilaian portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :
UNSUR
KEGIATAN
NILAI SKP
BUKTI DOKUMEN *) dilampirkan
A
Praktisi Asuhan Gizi


a
Pelayanan gizi rawat jalan.


b
Pelayanan gizi rawat inap umum


c
Pelayanan gizi rawat inap khusus


B
 Pelaksana Gizi masyarakat


a
Program Gizi di Dinas kesehatan Propinsi, Kab/Kota


b
Program Gizi di Puskesmas ,Posyandu dan kegiatan lain di bidang Gizi masyarakat


c
Kemitraan dengan profesi lain di pelayanan Gizi masyarakat


C
Pelaksana Gizi Industri /jasa boga /parawisata /Haji


a
Program gizi di industri makanan


b
Program gizi di Katering, jasa boga


c
Program parawisata


d
Program Gizi pelayanan Haji


D
Pengembangan dan penelitian


a
·   Kegiatan Ilmiah : Seminar, Workshop, pelatihan gizi dan kesehatan, dan ilmu penunjang gizi .
·   PELATIHAN TEKNIS PROFESIONAL GIZI


b
Karya Ilmiah dan Penelitian


E
Pendidik.


a
Pendidikan /penyuluhan


b
Pembimbing praktik mahasiswa


c
Penyusun Modul/Buku /Pedoman


F
Pengelola/ menejer


a
Mengembangkan pengelolaan/ menejerial


b
Membuat pedoman administrasi, prosedur kerja, pengawasan mutu dll.


G
Pengabdian Masyarakat


a
Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan surat keputusan Ketua DPP PERSAGI dan ASDI/ KIGI


b
Bhakti Sosial/ Disaster



....................... , …….....................
Pemohon,


.........................................................


FORMULIR 3
REKAPITULASI PENILAIAN PORTOFOLIO KEGIATAN TENAGA GIZI
PERIODE TAHUN: ……….... s.d. .................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1
NAMA
:

2
Unit Kerja
:

3
Jabatan
:

4
Nomor Anggota PERSAGI
:

5
Nomor STR
:

6
Tanggal berakhir STR


7
Periode Penilaian
:

Mengajukan rekapitulasi penilain portofolio kegiatan keprofesian seperti berikut :
UNSUR
KEGIATAN
NILAI SKP PERTAHUN
JUMLAH
SKP





A
Praktisi Asuhan Gizi






a
Pelayanan gizi rawat jalan.






b
Pelayanan gizi rawat inap umum






c
Pelayanan gizi rawat inap khusus






B
 Pelaksana Gizi masyarakat






a
Program Gizi di Dinas kesehatan Propinsi, Kab/Kota






b
Program Gizi di Puskesmas ,Posyandu dan kegiatan lain di bidang Gizi masyarakat






c
Kemitraan dengan profesi lain di pelayanan Gizi masyarakat






C
Pelaksana Gizi Industri /jasa boga /parawisata /Haji






a
Program gizi di industri makanan






b
Program gizi di Katering, jasa boga






c
Program parawisata






d
Program Gizi pelayanan Haji






D
Pengembangan dan penelitian






a
·   Kegiatan Ilmiah : Seminar, Workshop, pelatihan gizi dan kesehatan, dan ilmu penunjang gizi .
·   PELATIHAN TEKNIS PROFESIONAL GIZI






b
Karya Ilmiah dan Penelitian






E
Pendidik.






a
Pendidikan /penyuluhan






b
Pembimbing praktik mahasiswa






c
Penyusun Modul/Buku /Pedoman






F
Pengelola/ menejer






a
Mengembangkan pengelolaan/ menejerial






b
Membuat pedoman administrasi, prosedur kerja, pengawasan mutu dll.






G
Pengabdian Masyarakat






a
Pengurus PERSAGI ditetapkan berdasarkan surat keputusan Ketua DPP PERSAGI dan ASDI/ KIGI






b
Bhakti Sosial/ Disaster








Jumlah SKP Total Periode 5 Tahun, tahun  ... s.d. tahun ...

...................... ,  ....................
Pemohon:

................................................
Tanggal Penilaian:  ……………..…………….
KESIMPULAN: KOMPETEN / BELUM KOMPETEN *)
Penilai 1

.................
Penilai 2

......................
Penilai 3

.........................




FORMULIR 4
SURAT PENGANTAR DARI KETUA DPC KAB/KOTA
TENTANG HASIL VERIFIKASI DOKUMEN OLEH DPC KAB/KOTA (DIISI DPC KAB/KOTA)


KOP PERSAGI DPC Kab/Kota ...
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor   :                                                                                                                                              .............................., ............... 20...
Hal          : Pengantar verifikasi dokumen portofolio
Lamp.     : 1 (satu) bendel dokumen
               
Kepada Yth :
Ketua Tim Verifikasi Dokumen Portofolio
Perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Ahli Gizi DIY
di  Yogyakarta,

Bersama ini kami sampaikan hasil verifikasi dokumen portofolio usulan perpanjangan STR Ahli Gizi, atas nama :
Nama
:

Nomor Kartu Anggota
:

Nomor STR
:

Tanggal berakhir STR
:

Institusi
:

Alamat Institusi
:

Alamat Rumah
:

Nomor Kontak
:


dengan hasil verifikasi sebagai berikut :
No
Dokumen Portofolio
Tanda “V”
Ada
Tidak
1
Formulir 1. Usulan Pengajaauan permohonan penilaian portofolio tenaga gizi


2
Formulir 2. Portofolio kegiatan tenaga gizi (dilampiri bukti-bukti dokumen asli/bukan fotokopi).


3
Formulir 3. Rekapitulasi penilaian portofolio kegiatan tenaga gizi.


4
Dokumen portofolio yang akan dinilai, terdiri dari (dilingkari yang sesuai):  
a.     Praktisi Asuhan Gizi
b.     Pelaksana Gizi masyarakat
c.     Pelaksana Gizi Industri /jasa boga /parawisata /Haji
d.     Pengembangan dan penelitian
e.     Pendidik.
f.      Pengelola/ menejer
g.     Pengabdian Masyarakat


5
Fotokopi KTP sebanyak 1 (satu) lembar


6
Fotokopi KTA PERSAGI sebanyak 1 (satu) lembar


7
Fotokopi Ijazah Terakhir 1 (satu) lembar.


8
Fotokopi STR lama sebanyak 1 (satu) lembar.


9
Fotokopi sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh MTKP (bagi yang memiliki).


10
Pas foto terbaru dan berwarna background Merah, ukuran 4 × 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar


11
Bukti asli pembayaran (Slip BANK BRI) [BUKAN TRANSFER ATM] biaya Registrasi ke Rekening BPn 182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes; nomor rekening 019301001868307, sebesar Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah).


12
Fotocopy Bukti pembayaran (Slip BANK BRI) [BUKAN TRANSFER ATM] biaya Registrasi ke Rekening BPn 182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes; nomor rekening 019301001868307, sebesar Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah).


13
Bukti asli pembayaran iuran anggota untuk porsi kegiatan DPD dan DPP selama 5 (lima) tahun, sebesar Rp. 25.000 x 5 tahun = Rp. 125.000,00 (seratus duapuluh lima ribu rupiah).



KESIMPULAN: LENGKAP / BELUM LENGKAP*).

Sehubungan hal tersebut di atas, Kami mohon perkenan Ketua Tim Penilai Dokumen Portofolio Perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Ahli Gizi Propinsi DIY untuk :
1.     Melakukan penilaian portofolio pencapaian Satuan Kredit Profesi (SKP) sesuai ketentuan yang berlaku;
2.     Menerbitkan Dokumen Pengakuan Kompetensi melalui penilaan Portofolio untuk perpanjangan STR, dalam bentuk Surat Pernyataan / Sertifikat / lainnya jika memenuhi persyaratan sesuai ketentuan yang berlaku;
3.     Meneruskan usulan perpanjanagan STR ke Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI) melalui Majelis Tenaga Kesehatan Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY)

Demikian permohonan Kami, atas pekenan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Keterangan:
*) coret yang tidak perlu.


Ketua DPC PERSAGI
Kabupatan / Kota ...



-----------------------------------------
No. KTA ...
FORMULIR 5
TANDA TERIMA DOKUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PORTOFOLIO
UNTUK PERPANJANGAN STR AHLI GIZI PROPINSI DIY
(diisi dan ditanda tangani oleh petugas dari DPD)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
...
Jabatan
:
Tim Sekretaraiat DPD PERSAGI DIY

Telah menerima “DOKUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PORTOFOLIO untuk PERPANJANGAN STR AHLI GIZI PROPINSI DIY”, atas nama :
DPC Kabupaten / Kota
:
....                                                             Pengantar nomor : ...
Nama
:

Nomor Kartu Anggota
:

Nomor STR
:

Tanggal berakhir STR
:

Institusi
:

Alamat Institusi
:

Alamat Rumah
:

Nomor Kontak
:


Untuk dokumen sebagai berikut :
No
Dokumen Portofolio
Tanda “V”
Ada
Tidak
1
Formulir 1. Usulan Pengajaauan permohonan penilaian portofolio tenaga gizi


2
Formulir 2. Portofolio kegiatan tenaga gizi (dilampiri bukti-bukti dokumen asli/bukan fotokopi).


3
Formulir 3. Rekapitulasi penilaian portofolio kegiatan tenaga gizi.


4
Dokumen portofolio yang akan dinilai, terdiri dari (dilingkari yang sesuai):  
a.     Praktisi Asuhan Gizi
b.     Pelaksana Gizi masyarakat
c.     Pelaksana Gizi Industri /jasa boga /parawisata /Haji
d.     Pengembangan dan penelitian
e.     Pendidik.
f.      Pengelola/ menejer
g.     Pengabdian Masyarakat


5
Fotokopi KTP sebanyak 1 (satu) lembar


6
Fotokopi KTA PERSAGI sebanyak 1 (satu) lembar


7
Fotokopi Ijazah Terakhir 1 (satu) lembar.


8
Fotokopi STR lama sebanyak 1 (satu) lembar.


9
Fotokopi sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh MTKP (bagi yang memiliki).


10
Pas foto terbaru dan berwarna background Merah, ukuran 4 × 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar


11
Bukti asli pembayaran (Slip BANK BRI) [BUKAN TRANSFER ATM] biaya Registrasi ke Rekening BPn 182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes; nomor rekening 019301001868307, sebesar Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah).


12
Fotocopy Bukti pembayaran (Slip BANK BRI) [BUKAN TRANSFER ATM] biaya Registrasi ke Rekening BPn 182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes; nomor rekening 019301001868307, sebesar Rp.100.000,00 (seratus ribu rupiah).


13
Bukti asli pembayaran iuran anggota untuk porsi kegiatan DPD dan DPP selama 5 (lima) tahun, sebesar Rp. 25.000 x 5 tahun = Rp. 125.000,00 (seratus duapuluh lima ribu rupiah).



KESIMPULAN: LENGKAP / BELUM LENGKAP.
Yogyakarta, ................................., .....
Yang Menyerahkan

----------------------------------
Yang Memerima

---------------------------------
Keterangan : Diisi oleh Tim Sekretariat DPD PERSAGI DIY
        Bukti tanada terima ini dibuat rangkap 2 (dua), yaitu masing –masing 1 (satu) lembar untuk :
-   Penerima (DPD PERSAGI DIY), dan
-   Yang menyerahkan



CONTOH
SURAT PERNYATAAN BUKTI MELAKSANAKAN KEGIATAN KEPROFESIAN
(Bukti kegiatan pelayanan gizi diketahui oleh atasan langsung)


Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
:

NIP/NIK
:

Jabatan
:

Instansi
:



Menerangkan telah melaksanakan kegiatan keprofesian gizi untuk unsur kegiatan*): Pelaksana Gizi masyarakat.


NO
NAMA KEGIATAN*)
JUMLAH KEGIATAN
RENTANG WAKTU
1.
Program gizi di puskesmas
7 kegiatan
Januari – Juni 2016
2.
Program gizi di posyandu
52 kegiatan
Januari – Juni 2016





Dst……..































Keterangan: *) bukti/dokumen kegiatan ada di lampiran.



Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.


Mengetahui,
(Pimpinan)


Tanda tangan dan cap


(Nama pimpinan)
NIP/NIK.

…………………………. , ………………….

Yang menyatakan,


Tanda tangan


(Nama terang)
 NIP/NIK.







CONTOH COVER DOKUMEN PORTOFOLIO
--------------------------------------------------------------------------------------------------


DOKUMEN PORTOFOLIO
PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) AHLI GIZI
PROPINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA


 
Kegiatan Unsur:
1.     Praktisi Asuhan Gizi *)




DPC Kabupaten / Kota
:
....                   Pengantar nomor : ...
Nama
:

Nomor Kartu Anggota
:

Nomor STR
:

Institusi
:

Alamat Institusi
:

Alamat Rumah
:

Nomor Kontak
:


*) Keterangan:
diisi dengan jenis kegiatan  yang sesuai (1. Praktisi Asuhan Gizi, 2. Pelaksana Gizi masyarakat, 3. Pelaksana Gizi Industri /jasa boga /parawisata /Haji, 4. Pengembangan dan penelitian, 5. Pendidik, 6. Pengelola/ menejer, dan 7. Pengabdian Masyarakat)



Diposting oleh di

1 komentar:

  1. Unknown5 Juni 2020 pukul 17.32

    terima kasih min telah membantu buat saya. izin copas ya min. nuwun

    BalasHapus

Langganan: Posting Komentar (Atom)